附件3
2022年青海省体育类专业全省统一考试考生安全承诺书及身体健康状况监测表
姓名: |
性别:身份证号: |
联系电话: |
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天数 |
日期 |
体温℃ |
本人及家人身体健康状况(打"√") |
是否接触境外返回人员或中高风险地区人员(打"√") |
备注 |
第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
月日 |
健康口 不适口 |
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第天 |
月日 |
健康口不适口 |
是口否口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
月日 |
健康口不适C |
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第天 |
月日 |
健康口不适口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适C |
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第天 |
月日 |
健康□不适□ |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
是口否口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
是口否□ |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
月日 |
健康□不适口 |
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第天 |
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健康□不适口 |
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本人及家人身体不适情况、接触境外返回人员及中高风险地区 返回人员情况描述 |
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本人承诺:本人承诺如实填写,如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现,将及时报告,并立即就医。保证考前14天内,无新冠肺炎病史、隔离史和接触史,无疫情高风险区、中风险区和境外行程史,体温及身体状况一切正常。如有隐瞒行程、隐瞒病情和弄虚作假,愿意承担由此造成的一切后果及相应的法律责任。 考生本人签名;学校盖章年月日 |
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