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附:阳泉职业技术学院2021级扩招新生入校健康卡
阳泉职业技术学院
2021年11月9日
附:
阳泉职业技术学院2021级扩招新生入校健康卡
学生姓名 |
性别 |
身份证号码 |
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专业班级 |
学生联系电话 |
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返校来源地 |
省(自治区) 市 (区\县) 街道 |
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监护人/紧急联系人电话 |
是否已经 接种疫苗 |
时测体温 |
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返校前14天内健康及行程报告 ?居住/途径/旅游中高风险区(日期: ) ?近距离接触过发热伴有呼吸道症状患者(日期: ) ?近距离接触新型冠状病毒感染的肺炎疑似确诊患者(日期: ) ?居住/途径/旅游外地(日期: 地点: ) ?其他需报告情况(事件: 地点: 日期: ) ?无上述情况 |
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返校前14天内有无以下症状 ?发热 ?咳嗽 ?咽痛 ?胸闷 ?呼吸困难 ?肌肉酸痛乏力 ?结膜炎 ?呕吐腹泻 ?头痛心慌 ?疑似其他肺炎症状 ?无上述异常症状 |
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返校日期 |
同行人及 联系方式 |
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返程中转停留情况? ?中转地 具体地点: ?直达,无中转地
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交通方式: ?飞机(班次: ) ? ?火车(车次: ) ? ?汽车(发车时间: 车牌号: ) ?自驾/拼车(出发时间: 车牌号: ) ?其他 |
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
学生本人签字:日期:2021年月日
附件:
2021年阳泉职业技术学院高职扩招如疫情防控要求有变化类似问题答案