2021年罗定职业技术学院对口中职学校自主招生三二分段转段职业院校中高职衔接三二分段试点免予考核申请表

考生

姓名

曾用名

中职学籍号

初中毕业年月

相片
（大一寸彩照）

身份
证号

出生
年月

性别

户口所在地

市

县

(市、区)

户籍

类型

民族

政治

面貌

现就读

学校

中职
专业

报考

专业

联系
电话

通信
地址

收件人

邮政
编码

技能证书名称

等级

技能比赛名称

获奖

等级

个人简历

起至时间

在何地、何单位学习

担任职务

主要家庭成员

姓 名

关 系

单 位

职 务

个人诚信承诺

本人已仔细阅读《罗定职业技术学院2021年对口中职学校自主招生三二分段转段考核工作方案》，符合报名条件，现郑重承诺：一、报名所提供的个人信息真实、准确、完整，不弄虚作假，不伪造和使用假证明、假证书，如因个人信息错误、失真、缺失造成不良后果，责任由本人承担。二、自觉服从考场工作人员和监考老师的管理，自觉遵守考试纪律和考场规则，考试诚实守信，不违规，不作弊。
考生签名： 年 月 日

考生所在学校意见

负 责 人：
联系电话：
年 月 日（学校盖章）

备注：1.推荐意见栏中，若中职学校或单位同意见推荐，请批注：情况属实，同意推荐。
2.寄送的纸质报名材料：三二分段转段考核报名表、有效期内的二代身份证正反面复印件、户口本户主页及本人页复印件、中考录取或入学名册复印件，上述材料（除均录取名册外）用A4纸打印或复印，由考生所在中职学校统一收集寄送到我院，凡在5月31日前尚未送抵，则视为放弃报名资格。
3.联系方式：0766-3782735，地址：广东省罗定市西门岗5号罗定职业技术学院招生办公室。

罗定职业技术学院：
经我校审核，以下学生在2019年被我校录取并在三二分段试点专业就读，符合《广东省教育厅 广东省招生委员会办公室关于开展2019年职业院校中高职贯通培养三二分段试点工作的通知》（粤教职函〔2019〕96号）规定。现将以下XX等共X名学生推荐参加贵校三二分段转段考核。

序号

姓名

性别

身份证号

中职所学专业

报考专业

2019年应届初中毕业入读中职(是/否）

申请学生基本情况

拟录取学校

申请免于考核理由

姓名

学号

身份证号

就读

中职

年份

就读

中职学校

就读

中职专业

拟录取

高职院校

拟录取

高职专业

获奖

年份

主办单位

和竞赛名称

项目名称

与等次

学生意见（签字）：

中职学校意见（盖章）：

年 月 日

联系人： 手机：

电子邮箱： 年 月 日

高职院校意见（盖章）：

联系人： 手机： 电子邮箱： 年 月 日