2021年湖南省重点高校招生专项计划实施原集中连片特殊困难地区外国家扶贫开发工作重点地区（3个）

考生姓名

公民身份

号码

照

片

毕业中学

联系电话

户口所在地

湖南省 市（州） 县（市、区） 镇（乡、街道）

村（居委会）

父亲、母亲或其他法定监护人信息（只填其中一人信息即可，父母双亡的才选填其他法定监护人）

与考生关系

姓名

公民身份

号码

户口所在地

湖南省 市（州） 县（市、区） 镇（乡、街道）

村（居委会）

考生诚信承诺

1．我已阅知国家专项计划报考条件和相关要求。已知晓对专项计划招生中出现的违法违规行为的处理规定：对伪造、变造、篡改、假冒户籍学籍等虚假个人信息和提供虚假申请材料的考生，均认定为在国家教育考试中作弊，取消专项计划报名和录取资格，同时取消其当年高考报名、考试和录取资格，并视情节轻重给予暂停参加各类国家教育考试1-3年的处理。

2．本人承诺：我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如有弄虚作假和信息缺失，本人愿承担一切后果。

考生签字： 家长或法定监护人签字：

年月日 年月日

户籍所在地公安局或派出所意见

1．经审核，考生所填报的户籍信息属实。

2．经审核，考生所填父亲、母亲或其他法定监护人信息属实。

3．考生现在户籍近3年间未发生跨县（市、区）异动（核算到高考当年9月1日止）

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

高中学籍所在中学意见

经审核，考生具有我校高中连续三年学籍，并在我校实际就读。

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

县级教育行政部门意见

经审核，考生具有本县（市、区）高中阶段连续三年学籍，且在我县（市、区）参加高考报名。

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

市州招考部门意见

经审核，该考生符合国家专项计划报考条件，材料齐全，同意上报。

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

说明：

1．考生在提交相关部门审核时需提供考生本人及父母或其他法定监护人的身份证、户口本的原件和复印件。

2．本表一式两份，一份进考生档案，一份市州招考部门存档。

考生姓名

公民身份

号码

照

片

毕业中学

联系电话

户口所在地

湖南省 市（州） 县（市、区） 镇（乡、街道） 村（居委会）

考生诚信承诺

1．我已阅知地方专项计划报考条件和相关要求。已知晓对专项计划招生中出现的违法违规行为的处理规定：对伪造、变造、篡改、假冒户籍学籍等虚假个人信息和提供虚假申请材料的考生，均认定为在国家教育考试中作弊，取消专项计划报名和录取资格，同时取消其当年高考报名、考试和录取资格，并视情节轻重给予暂停参加各类国家教育考试1-3年的处理。

2．本人承诺：我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如有弄虚作假和信息缺失，本人愿承担一切后果。

考生签名：

年月日

户籍所在地公安局或派出所意见

经审核，考生所填报的户籍信息属实。

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

市州招考部门意见

经审核，该考生符合地方专项计划报考条件，材料齐全，同意上报。

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

说明：

1．系统自动比对后，已认定为“本省农村户籍”的考生不需要打印本表，未认定为“本省农村户籍”的考生，须打印本表并办理审核手续。

2．考生在提交相关部门审核时需提供考生本人身份证、户口本的原件和复印件。

3．本表一式两份，一份进考生档案，一份市州招考部门存档。

考生姓名

公民身份

号码

照

片

毕业中学

联系电话

户口所在地

湖南省 市（州） 县（市、区） 镇（乡、街道）

村（居委会）

父亲、母亲或其他法定监护人信息（只填其中一人信息即可，父母双亡的才选填其他法定监护人）

与考生关系

姓名

公民身份

号码

户口所在地

湖南省 市（州） 县（市、区） 镇（乡、街道）

村（居委会）

考生诚信承诺

1．我已阅知高校专项计划报考条件和相关要求。已知晓对专项计划招生中出现的违法违规行为的处理规定：对伪造、变造、篡改、假冒户籍学籍等虚假个人信息和提供虚假申请材料的考生，均认定为在国家教育考试中作弊，取消专项计划报名和录取资格，同时取消其当年高考报名、考试和录取资格，并视情节轻重给予暂停参加各类国家教育考试1－3年的处理。

2．本人承诺：我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如有弄虚作假和信息缺失，本人愿承担一切后果。

考生签字： 家长或法定监护人签字：

年月日 年月日

户籍所在地公安局或派出所意见

1．经审核，考生所填报的户籍信息属实，户籍类别 为：□本省农村户籍 □本省城镇户籍。

2．经审核，考生所填父亲、母亲或其他法定监护人信息属实，户籍类别 为：□本省农村户籍□本省城镇户籍。

3．考生现在户籍近3年间未发生跨县（市、区）异动（核算到高考当年9月1日止）

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

高中学籍所在中学意见

经审核，考生具有我校高中连续三年学籍，并在我校实际就读。

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

县级教育行政部门意见

经审核，考生具有本县（市、区）高中阶段连续三年学籍，且在我县（市、区）参加高考报名。

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

市州招考部门意见

经审核，该考生符合高校专项计划报考条件，材料齐全，同意上报。

经办人（签名） 负责人（签名）

（单位公章）年月日

说明：

1．户籍在国家统计局城乡分类代码确定的乡村区域（第15位代码为“2”）的考生、我省户籍改革制度实施之前（2015年12月31日前）其户籍为“农业户口”的考生，均认定为本省农村户籍。

2．考生在提交相关部门审核时需提供考生本人及父母或其他法定监护人的身份证、户口本的原件和复印件。

3．本表一式两份，一份进考生档案，一份市州招考部门存档。