2021年甘肃省普通高校招生报名少数民族预科班及民族班

天数

日期

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本人及家人身体健 康状况（打“√”）

是否接触境外返回人员或中高风险地区人员（打“√”）

备注

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □        否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

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健康 □   不适 □

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是 □      否 □

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健康 □   不适 □

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本人及家人身体不适情况、接触境外返回人员及中高风险地区返回人员情况描述

本人承诺：本人承诺如实填写，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时报告，并立即就医。保证高考报名前 14 天内，无新冠肺炎病史、隔离史和接触史，无疫情高风险区、中风险区和境外行程史，体温及身体状况一切正常。如有隐瞒行程、隐瞒病情和弄虚作假，愿意承担由此造成的一切后果及相应的法律责任。

考生本人签名：

                                                     年      月      日