2021年甘肃省普通高校招生报名“品德评价”栏。限中职生及普通非应届生所在学校（单位、社区）审查填写。评语要求准确、简练。普通应届考生不填写，相关评价使用《考生综合信息表》综合评语内容

学籍学校

学籍学校所在县（区）

以 上 内 容 由 考 生 本 人 填 写

考

生

承

诺

1. 已知晓国家对高考报名弄虚作假的处理规定：“通过伪造证件、证明、档案及其他材料获得报考资格的，其高考各阶段、各科成绩无效，并按照有关规定处理相关责任人。”

2. 我对高考报名时所填写的各类表格内容及提供的证明资料的真实性、有效性负责，如有虚假，愿意承担一切后果。

考生签字：                       监护人（父或母）： 

 年        月      日                                      年       月      日

实

际

就

读

学

校

意

见

该同学于         年     月起至       年      月在我校实际就读，是       （ 应届/往届)毕业生。

特此证明。

班主任签字：                 校长签字：                 盖    章：    

                                                            年     月     日

学

籍

部

门

意

见

（往届考生只需提供毕业证，可不再重复审核）   

审核人签字：                                            盖     章：          

                                                            年     月     日

户籍审核

派

出

所

意

见

该同学户籍属         省        市          县            派出所，民族          族，属我辖区         （农业/非农户）家庭户，其本人在表中所填身份信息属实。                                                 

 特此证明。

审核人签字：                                            盖     章：

                                                           年     月      日

身份证号

应往届类别

户籍信息

户主姓名

户  号

户    别

户籍住址

高中或中职生毕业证编号（往届生填写）

发证单位

现就读高中学校或毕业学校

何时在何地、何校参加学考（会考）

学籍辅号（学考号）

学籍学校

学籍学校所在县区

实际就读学校

实际就读学校所在县区

（高中阶段）

本人简历

自何年何 月

至何年何月

在何地何单位学习或工作

任何职务

证明人

以 上 内 容 由 考 生 本 人 填 写

考

生承

诺

    1. 已知晓国家对高考报名弄虚作假的处理规定：“通过伪造证件、证明、档案及其他材料获得报考资格的，其高考各阶段、各科成绩无效，并按照有关规定处理相关责任人。”

    2. 我对高考报名时所填写的各类表格内容及提供的证明资料的真实性、有效性负责，如有虚假，愿意承担一切后果。

 考生签字：                         监护人（父或母）： 

 年        月      日                                      年       月      日

实际

就读

学校

意见

该同学于       年    月起至      年     月在我校实际就读，是             （应届/往届）毕业生。

特此证明。

 班主任签字：                  校长签字：                盖   章：    

                                                                   年     月     日

现居

住地

意见

考生现居住地址：

居住地社区盖章：

 年     月     日       

学籍

部门

意见

 审核人签字：

（往届考生只需提供毕业证，可不再重复审核）              盖     章：                                                           

                                                                    年     月     日

户籍

所在

县级

考试招生机构

意见

该同学已申请在甘肃省参加2021年普通高考，我办将不再为其办理高考报名手续。

特此证明。

盖   章：

年      月     日

户籍审核

户籍

所在

公安

部门

意见

该同学户籍属        省        市          县              派出所，民族         族，身份证号：                                ，表内户籍信息属实。            

特此证明。

                                                              盖   章：

 年     月     日

天数

日期

体温 ℃

本人及家人身体健 康状况（打“√”）

是否接触境外返回人员或中高风险地区人员（打“√”）

备注

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □        否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

第  天

月  日

健康 □   不适 □

是 □      否 □

本人及家人身体不适情况、接触境外返回人员及中高风险地区返回人员情况描述

本人承诺：本人承诺如实填写，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时报告，并立即就医。保证高考报名前 14 天内，无新冠肺炎病史、隔离史和接触史，无疫情高风险区、中风险区和境外行程史，体温及身体状况一切正常。如有隐瞒行程、隐瞒病情和弄虚作假，愿意承担由此造成的一切后果及相应的法律责任。

考生本人签名：

                                                     年      月      日