2021年福建医科大学台湾学生招生微信公众号：本科招生

姓名：

性别：

男□    女□

生源地：

台湾□ 香港□ 澳门□

一寸彩照

出生日期：

□□□□年□□月□□日

身份证号码：

□□□□□□□□□□

护照号码：

□□□□□□□□□□

通行证号码：

□□□□□□□□□□

居住证号码：

□□□□□□□□□□

婚姻状况：

未婚□ 已婚□

其他□（ ）

宗教信仰：

联系地址：

联系电话1：

联系电话2（内地亲友）：

手机号码：

邮箱地址：

后学历：

毕业时间：

毕业学校及专业：

本人简历

起止年月

学校或工作单位全称及地址

家庭

主要

成员

关系

姓名

职业

关系

姓名

职业

报考

专业

专业志愿1：

专业志愿2：

服从专业调剂：

是□    否□

其他需要说明的情况

l 既往病史： 

l 学测成绩及等级（仅限台湾地区“学测”免试生填写 ）：   

总分：   等级：   语文：   等级： 

 数学：   等级：  英语：   等级：  

自然：   等级：   社会：   等级：  

授权人

姓名

联系电话

EMAIL

身份证

学测成绩准考证号

被授权单位

教育部考试中心

授权事项

授权教育部考试中心向台湾入学考试中心查验，核准本人基本资料及学科能力测验相关档案资料

授权时间

2021年1月1日-12月31日

授权人签名（或盖章）