2021年东营市体育运动学校附件

申报人员填写以下内容：（请如实填报，如有虚假信息，将依法追究责任）

姓名：   性别:□男 □女 出生日期:□□□□□□□□

家庭地址： 

身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

监护人手机号码：□□□□□□□□□□□

所在学校：                 年级：                     班级：

(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者。□是 □否

(2)14天内是否从境外疫情高发地区返回。□是 □否

(3)14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者：□是 □否

(4)14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：□是 □否

(5) 14天内是否与疫情高风险地区人员有接触史：□是 □否

(6)14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是 □否

(7)14天内本人或家庭成员由疫情重点地区（包括省外、境外、国内外高风险地区等）旅行史和接触史：□是 □否

（8）诺遵守当地和学校疫情防控的有关规定：□是 □否

本人如实填报健康承诺表，如因隐瞒或虚假填报引起疫情传播或有传播严重风险而影响公共安全后果，本人将承担相应的法律责任。

承诺人（签字）：                   监护人（签字）   　　　　　    2020 年   　   月   　   日