| 姓名(中文) |
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性别 |
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一寸照片 |
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| 姓名(英文) |
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出生日期 |
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| 居民居住证号码 |
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台湾居民来往大陆通行证 号码 |
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| 现就读学校 |
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出生地 |
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| 通讯地址 (含邮政区号) |
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| 联系电话(含区号) |
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手提电话 |
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| 电子邮件 |
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传真号码 |
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| 紧急联络人及电话 |
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