北京大学医学学院
联系人：肖飞
王丽莉
2021年1月
北大医学全科医生能力建设提升专题研修班
报名申请表
| 姓名 |
性别 |
出生日期 |
年月日 |
照
片 |
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| 证件类型 |
R身份证□军官证□护照□其它________ |
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| 证件号码 |
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| 民族 |
政治面貌 |
群众 |
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| 工作单位 |
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| 单位级别 |
□三级医院□二级医院□一级医院□其它___________ |
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| 单位性质 |
□国有□外资□民营□政府和事业单位□其它___________ |
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| 职务 |
专业职称 |
单位人数 |
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| 办公电话 |
手机 |
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| 微 信 |
电子邮箱 |
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| 通讯地址 |
邮编 |
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| 工作经历 |
起止日期(年月) |
单位名称 |
职务名称 |
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| 暂未工作 |
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| 教育经历 |
起止日期（年月） |
学校 |
专业 |
学历/学位 |
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| 获知 本项目 的渠道 |
□学校官方网站□本单位教育部门组织 □论坛或会议（请注明）_______________ □他人推荐（请注明）_________________ □其他（请注明）_____________________ |
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| 经常阅读(浏览)的报纸、杂志、网站 |
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| 兴趣与爱好 |
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本人郑重声明以上所填内容属实签名：_______ 日期：___________
2021年北京大学医学部全科医生能力建设专题研修班第一期招生对象类似问题答案