注意个人防护，做自己健康的第一责任人。您的平安健康是学校和家人的殷切期盼！
让我们携手抗疫，共同坚守这份来之不易的抗疫成果。
广东轻工职业技术学院中职教育部学生科
2021年9月18日
附件1
广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
（通用版第二版）
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻等。
【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关觃定进行补偿。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。
受种者健康情况 |
受种者 / 监护人填写 |
发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病 妊娠期 严重慢性疾病*哺乳期* 其他情况 |
○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 |
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供受 种者健康状况和是否有接种禁忌等情况。 受种者/监护人（签名，未成年人由监护人签名 ） ：日期： 年 月 日监护人与受种者的关系：○母亲○父亲 ○其他(请注明) 监护人联系方式： |
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为了保证安全有效地接种，医护人员将再次询问受种者健康信息并提出医学建议。
受种者健康情况 |
医护人员填写 |
发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病 妊娠期 严重慢性疾病*哺乳期* 其他情况 |
○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 |
医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种○推迟接种 ○不宜接种
医护人员：日期： 年 月 日
联系电话：接种单位(盖章)：
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者/监护人（签名，未成年人由监护人签名）：日期： 年 月 日
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