西南民族大学招生就业处
2020年3月13日
附件1：
西南民族大学2020年台湾学生免试入学申请表
个人基本情况
姓名（中文） |
| 性 别 |
| 贴照片 | |||
姓名（英文） |
| 出生日期 | ___/____/____(年/月/日) | ||||
身份证号码 |
| 台胞证号码 |
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现就读学校 |
| 出 生 地 |
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通 讯 地 址 |
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联系电话（含区号） |
| 行动电话 |
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电 子 邮 件 |
| 传真号码 |
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紧急联络人及电话 |
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选报专业志愿（请参照招生所列专业按优先级填写）
第一专业志愿 |
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第二专业志愿 |
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第三专业志愿 |
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本人是否愿意被录取到其他专业，请在方框内打（√） | □是 □否 | |
台湾地区大学入学考试学科能力测验成绩
科 目 | 国文 | 英文 | 数学 | 社会 | 自然 |
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| 备注 |
成 绩 |
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实得级分 |
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级 距 |
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标 准 |
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报名序号：
中学教育情况
就读中学名称 | 国家（地区） | 时 间 | 受教育程度（例如高中） | |
开始时间 | 终止时间 | |||
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个人陈述
申请人声明
本人确认所提交的申请信息及其他申请文件均完整、真实、准确，对所有因虚假、错误、缺失信息导致的后果负全部责任。本人明确知晓若在申请过程中有任何弄虚作假的企图或行为都将导致本人失去录取资格。
请抄写以上申请人声明：
申请人签名：_______________________填表日期：_______________________
附件2：
个人成绩查询授权委托书
授权人 | 姓 名 |
| 联系电话 |
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身份证 |
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学测成绩准考证号 |
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被授权单位 | 教育部考试中心 | |||
授权事项 | 授权教育部考试中心向台湾大学入学考试中心查验、核准本人基本资料及学科能力测验相关档案资料 | |||
授权时间 | 2020年1月1日—12月31日 | |||
授权人 签名（或签章） |
年 月 日 | |||
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