入学前，结合实际疫情防控要求，须自备口罩等防护用品；疫情重点地区暂不安排入学，视疫情防控情况另行通知；身体健康，无发热、胸闷、乏力、干咳等症状；无接触确诊或疑似新冠肺炎患者，没有中高风险地区接触史或旅行史；国境外行程史或接触过国境外人员；没有接触过病死鼠、兔等野生动物。
锡林郭勒职业学院
二○二○年八月
| 附件： 锡林郭勒职业学院新生入学健康卡 | ||||||||||||||
| 学校名称：锡林郭勒职业学院 | ||||||||||||||
| 姓 名 | 身份证号 | |||||||||||||
| 所在学校 | 联系电话 | |||||||||||||
| 户籍所在地 | ||||||||||||||
| 锡市居住地址 | ||||||||||||||
| 暑假是否离开过锡市 | 是（ ）否（） | 所去地点： | 返锡时间 | |||||||||||
| 返程交通工具及班次 | 同行人员及联系电话 | |||||||||||||
| 现居住地址是否有确诊、疑似病例 | 是（ ）否（） | 其他需要说明的情况 | ||||||||||||
| 是否接触过新冠肺炎 四类人员（如实勾选） |
1.确诊/疑似病例 | 2.密切接触者 | 3.疫情重点省市往来人员 | |||||||||||
| 是（ ）否（） | 是（ ）否（） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||||
| 如有隔离观察史，请填写起始时间 | 开始隔离时间 | 月 日 | 结束隔离时间 | 月 日 | ||||||||||
| 隔离观察方式（请如实勾选） | 居家隔离观察（ ） | 集中隔离观察（ ） | ||||||||||||
| 本人每日身体健康状况 | 观测日期 | 体温 | 咳嗽 | 乏力 | 其他症状，请注明 | |||||||||
| 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 2020.8.13 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.14 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.15 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.16 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.17 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.18 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.19 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.20 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.21 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.22 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.23 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.24 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.25 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 2020.8.26 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | ||||||||||
| 共同生活家庭成员 | 关系 | 姓名 | 联系电话 | 开学前健康状况 | ||||||||||
| 发 热 | 咳嗦、乏力等症状 | |||||||||||||
| 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |||||||||||||
| 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |||||||||||||
| 备注：1.本着对自己及他人负责的态度，认真如实填写。 2.此档案将作为教职工开学时返校的重要依据，不得隐瞒、漏报。 |
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| 3.共同生活家庭成员指开学前14天内共同居住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹等。 | ||||||||||||||
| 4.开学返校当天，教职工健康档案交所在单位审核保存。 5.如没有打印表格条件，可按照此表内容自行绘制表格进行填写。 |
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