姓名 |
| 性别 |
| 出生 | 年月日 |
半身一寸脱帽相片
体检医院体检章 | ||||||||||
文化程度 |
| 民族 |
| 职业 |
| 婚否 |
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籍贯 |
| 现住所及通讯处 |
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原毕业学校或工作 单位 |
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既往病史 |
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(以上由考生本人如实填写) | ||||||||||||||||
眼科 | 裸眼视力 | 右 |
矫正视力 | 右矫正度数: |
医师意见 (签字) 1.眼科
2. 耳鼻喉科
3. 口腔科 | |||||||||||
左 | 左矫正度数: | |||||||||||||||
其他眼病 |
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色觉检查 | 彩色图案及编码: 正常□ 色弱£ 色盲□ 全色盲□ | |||||||||||||
单颜色识别: 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ | ||||||||||||||||
耳鼻喉科 |
听力 | 右公尺 | 嗅觉 | 正常□ 迟钝□ 丧失□ | ||||||||||||
左公尺 | 耳鼻咽喉 | 正常□ 异常□ | ||||||||||||||
耳鼻喉科异常 |
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口腔科 | 唇腭:正常□ 异常□ | 牙齿:正常□ 异常□ | ||||||||||||||
口吃:否□ 是□ | 口腔异常 |
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外科 | 身高:厘米 | 体重:公斤 |
医师意见
签字 | |||||||||||||
皮肤: 正常□异常□ | 面部: 正常□异常□ | |||||||||||||||
颈部:正常□异常 □ | 脊柱: 正常□异常□ | |||||||||||||||
四肢:正常□异常 □ | 关节: 正常□异常□ |
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