附件3：
怀化学院二0二0年第二学士学位学生体检表
报考专业：
姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | 一寸 彩色 免冠 照片 （盖公章） | ||||||||||||||
民族 | 籍贯 | 文化程度 | ||||||||||||||||
毕业学校 | 联系电话 | |||||||||||||||||
既往病史 | ||||||||||||||||||
以上由考生本人如实填写 | ||||||||||||||||||
五官科 | 眼 | 裸眼 视力 | 左 | 矫正 视力 | 左 矫正度数： | 医师意见 （签字） 1． 眼科 2． 耳鼻喉科 3． 口腔科 | ||||||||||||
右 | 右 矫正度数： | |||||||||||||||||
其他 眼病 | 色觉 检查 | 彩色图案及编码： | ||||||||||||||||
单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 | ||||||||||||||||||
耳 | 听力 | 左 公尺 | 耳 疾 | |||||||||||||||
右 公尺 | ||||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦疾病 | ||||||||||||||||
颜面部 | 咽 喉 | |||||||||||||||||
口腔 | 唇 | 门 齿 | ||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||
外科 | 身长 | 公分 | 体 重 | 千克 | 皮 肤 | 医师意见 （签字） | ||||||||||||
淋巴 | 甲状腺 | 脊 柱 | ||||||||||||||||
四肢 | 关 节 | 平跖足 | ||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||
内 科 | 血压 | 毫米 汞柱 | 心率 （次/ 分） | 医师意见 （签字） | |||||||
发 育 及 营养状况 | |||||||||||
神经及 精 神 | |||||||||||
肺 及 呼吸道 | |||||||||||
心 脏 及血管 | |||||||||||
腹部 器官 | 肝 | ||||||||||
脾 | |||||||||||
其它 | |||||||||||
化验检查 （要附化验单据） | 血 | 肝功 | 尿 | ||||||||
胸部放射线 检查 | 医师签字： （盖章） | ||||||||||
其他检查 | 口吃 | 外貌 异常 | |||||||||
体检结论 | 负责医师签字： （盖章） | ||||||||||
体检医院 意见 | 体检医院 年 月 日 （盖章） | ||||||||||
复审 意见 | 复审单位签字 （盖章） | ||||||||||
备注 | |||||||||||
体检日期 年 月 日
注：《怀化学院二0二0年第二学士学位学士报名登记表》《怀化学院二0二0年第二学士学位学士体检表》请在怀化学院招生办官网“资料下载”栏目下载，链接如下：
http://zsb.***.cn/index.htmx?list-30.html下载体检表时请打印在同一张A4纸的正反面上。考生来我院时自带该表并将其交至怀化学院招生办。此表由考生本人贴好照片并在照片上加盖所在院系公章，以证明照片为学生本人。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已被录取入学，也必须取消入学资格。
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