2020级徐州生物工程职业技术学院三年制专科注意事项

姓  名

学  院

性  别

班  级

联系电话

专 业

家长姓名

家长联系电话

家庭住址

请填写详细地址

如：××省××市××县（区）××镇××村××号

或××省××市××县（区）××街道××小区××号楼××单元××室

是否为确诊病例或无症状感染者

£ 是  £ 否

是否被判定为疑似病例

£ 是  £ 否

是否与中高风险地区人员或确诊病例有接触史

£ 是  £ 否

报到前14天内是否异地流动（跨地市级以上）

£ 是  £ 否

家庭共同生活成员是否有发热、咳嗽等症状

£ 是  £ 否

日 期

体 温

（ ℃）

日 期

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

姓 名

学 院

照片

（两寸彩色、电子证件照）

班 级

专  业

学 号

联系电话

家长姓名

家长联系电话

家庭住址

详细地址，如××省××市××县（区）××镇××小区（村）××楼号××单元××市

应报到日期

月 日

拟出发日期

月 日

来校方式

自驾/火车/飞机/客车/其他

拟到徐日期

月 日

到达徐州站点

£ 徐州东站

£ 徐州站

£ 徐州汽车总站

£ 徐州汽车南站

£ 观音机场

£ 其他

到达徐州时间

按24小时制填具体时间，如：13:45

车次或航班信息

例如：火车：G123，苏州-徐州东；飞机：航班号，贵阳-徐州；

客车：沛县-徐州； 自驾：南京-徐州

是否被诊断为新冠肺炎病例、疑似病例

£ 是  £ 否

是否被诊断为无症状感染者

£ 是  £ 否

目前是否身处疫情中高风险地区

£ 是  £ 否

来校前14天内是否有境外旅居史

£ 是  £ 否

来校前14天内是否与确诊、疑似病例有密切接触

£ 是  £ 否

来校前14天内是否与无症状感染者有密切接触

£ 是  £ 否

来校前14天内是否有疫情中高风险地区旅居史

£ 是  £ 否

来校前14天内是否与从疫情中高风险地区返回人员有密切接触

£ 是  £ 否

来校前14天内是否出现发热或呼吸道感染症状

£ 是  £ 否

来校前14天内是否接触过入境不满14天人员

£ 是  £ 否

其他（符合来校条件，因其他特殊原因暂缓来校）  £ 是  £ 否

如选择“是”，继续填以下两项内容：

①具体特殊原因：_____________________________________________________  

②是否履行请假手续  £ 是  £ 否

来校后居住地址

( 未经学校批准，一律不得在校外住宿。）

校内宿舍/走读

填写具体住址信息（住宿同学如不清楚宿舍，可暂不填）

本人承诺与签名

本人承诺所填信息完全属实，如有隐瞒、谎报或漏报，将接受校规校纪和相关法律法规的处理并自愿承担相应法律责任。

      本人签名

  2020 年 月 日

班主任意见

 班主任签名

                            2020 年 月 日

二级学院意见

                  （盖章）副书记签名

                        2020 年 月 日

备注