2019年中山大学研究生表中所填情况如有相关证明，请提供复印件（如扶贫手册、低保证、残疾人证等）；如家庭成员有患疾病情况，请提供病历和医疗费用票据复印件

（1） 家庭遭受自然灾害情况（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：

（2） 家庭遭受突发意外事件（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：

（3） 家庭欠债情况（时间、原因、欠债金额）：

（4） 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

（5） 家庭成员失业情况：。

（6） 其他情况（情况、时间、人员）：

（7） 学生已获社会资助情况（时间、资助项目、资助金额）：

。

学生个人承诺

学生手写签名： 年

月

日

监护人意见

本人是  同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权学校、民政部门和扶贫部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

手写签名：

年月日

姓 名

性 别

出 生年 月

年 级