姓名 |
| 性别 |
| 出生年月、日 |
| 粘贴彩色 2 寸照片 | ||||||
民族 |
| 现就读 学校名称 |
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学历 |
| 网报号 |
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所在福利机构名称 |
| 联系人及电话 |
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录取通知邮寄地址 |
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本人申请 | （本人家庭背景、成长经历、申请理由等） 本人签名： | |||||||||||
福利机构意见 | （孤儿基本情况、入院原由、入院时间、现监护人情况、生活经费来源及标准） 身心健康情况（有何病史、是否有心理疾病）： 联系电话：院长签字： 手机：（盖公章） 年月日 | |||||||||||
省厅意见 |
经审核，该儿童(是/不是)孤残儿童，（同意/不同意）参加“2019年孤残儿童高等教育助学工程”。 处长签字： （盖公章） 年月日 | |||||||||||