姓 名 |
| 性 别 |
| 出生 | 年 月 日 | 婚否 |
| 照
片 | |||||||||||||||
文化程度 |
| 民 族 |
| 职 业 |
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籍 贯 | 省 市（县） | 现 通 讯 地 址 |
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原毕业学校 或工作单位 |
| 医院骑缝章 | |||||||||||||||||||||
既往病史 |
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（以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||||||||||||
五
官
科 | 眼 | 裸 眼 视 力 | 右 | 矫 正 | 右 矫正度数： | 医师意见 （签 字） 1、眼 科
2、耳 鼻 喉 科
3、口腔科 | |||||||||||||||||
左 | 视 力 | 左 矫正度数： | |||||||||||||||||||||
其 他 眼 病 |
| 辨色力 |
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耳 | 听 力 | 右 公尺 | 耳 疾 |
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左 公尺 | |||||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅 觉 |
| 鼻及鼻 窦疾病 |
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颜面部 |
| 咽 喉 |
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口 腔 | 唇 颚 |
| 门 齿 |
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其 他 |
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外 科 | 身 长 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 皮 肤 |
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医师意见
签 字 | ||||||||||||||||
淋 巴 |
| 甲状腺 |
| 脊 柱 |
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四 肢 |
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关 节 |
| 平跖足 |
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其 他 |
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内
科 | 血 压 | 毫米 汞柱 | 心 率 | 次/分 | 医师 意见 （签字）
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发 育 及 营养状况 |
| 口 吃 |
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神 经 及 精 神 |
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肺 及 呼 吸 道 |
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心 脏 及 血 管 |
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消化系统 | 肝 |
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脾 |
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其 他 |
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化 验 检 查 （要附化验单据） | 血 |
| 肝 功 |
| 尿 |
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胸 部 放 射 线 检 查 | 医师签字： | ||||||||
其 他 检 查 |
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体 检 结 论 | 负责医师签字： （盖章） | ||||||||
体 检 医 院 意 见 | 体 检 医 院： （盖章） | ||||||||
复 审 意 见 | 复审单位签字： （盖章） | ||||||||
备 注 |
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姓名 |
| 性别 |
| 政治面貌 |
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考生所在单位 |
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对考生受过奖励或处分和本人及亲属社会关系有无重大问题的说明： | |||||
考生思想品德、道德修养、政治表现及工作表现的介绍（考生所在单位填写）：
考生所在单位主管部门（盖章）：
年 月 日 | |||||
2019年大连海事大学船舶电气工程学院硕士研究生复试录取通知书将邮寄－网报时考生填写的“通信地址”类似问题答案