2019年北京联合大学依据台湾地区大学考试学科能力测试成绩台湾高中联系方式

九、联系方式 学校地址：北京市朝阳区北四环东路97 号咨询电话：010-64900013、64900915 招生网址：https://zsxx.***.cn 北京联合大学2019年依据台湾地区大学入学考试学科能力测试成绩招收台湾高中毕业生申请表 一、个人基本情况

姓名（中文）			性别				一寸照片
姓名（英文）			出生日期		/  /  (年/月/日)
居民居住证号码			台湾居民来往大陆通行证 号码
现就读学校			出生地
通讯地址 （含邮政区号）
联系电话（含区号）				手提电话
电子邮件				传真号码
紧急联络人及电话

二、中学教育情况

就读中学名称	国家（地区）	时间		受教育程度 （例如高中）
		开始时间	终止时间

三、台湾地区大学入学考试学科能力测验成绩（请附考生成绩通知单影印本）

科目	语文	英文	数学	社会	自然						备注
成绩
实得级分
级距
标准
总级分				标准				报名序号

四、选报专业志愿（按优先级填写）

专业志愿顺序	专业名称
第一专业志愿
第二专业志愿
本人是否愿意被录取到其他专业，请在方框内打√		□是□否

五、中学阶段课外活动、社会活动和个人兴趣特长 请填写你参加过的社会活动，主要包括以下几个方面：（1）学术活动：主要包括参加的各类学科竞赛、科研活动、征文比赛、创新大赛等；（2）文体活动：主要包括参加的各种文艺、体育活动；（3）社会活动：如志愿者活动、学生社团活动、公益活动等。请附获奖证书复印件、公开发表作品复印件和其他有关证明材料。

学术活动
文体活动
社会活动

要求：请使用黑色签字笔填写本报名表，正反面打印。 申请人签名： 填表日期：