高等学校学生及家庭情况调查表 | |||||||||||||
学校: 院(系): 专业: 年级: | |||||||||||||
学生本人基本情况 | 姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
| 民 族 |
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身份证号码 |
| 政治面貌 |
| 入学前户口 | □城镇 □农村 | ||||||||
家庭人口数 |
| 毕业学校 |
| 个人特长 |
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孤 残 | □是□否 | 单 亲 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | ||||||||
家庭通讯信息 | 详细通讯地址 |
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邮政编码 |
| 联系电话 | (区号)- | ||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生关系 | 工作(学习)单位 | 职业 | 年收入(元) | 健康状况 | ||||||
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影响家庭经济状况有关信息 | 家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 | ||||||||||||
。 | |||||||||||||
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 | |||||||||||||
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 | |||||||||||||
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。 | |||||||||||||
其他情况: 。 | |||||||||||||
签章 | 学生本人 |
| 学生家长或监护人 |
| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 经办人签字: | |||||||
单位名称: | |||||||||||||
(加盖公章) | |||||||||||||
年 月 日 | |||||||||||||
民政部门信息 | 详细通讯地址 |
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邮政编码 |
| 联系电话 | (区号)- | ||||||||||
注:需申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表 ,并加盖家庭所在地乡镇或街道民政部门公章。 |
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