姓名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 政治面貌 |
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出生年月 |
| 身份证号码 |
| 身高 |
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高考成绩(实际 考试成绩) |
| 加分成绩(含父母工龄、三好学生等) |
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毕业学校 |
| 特 长 |
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家庭住址 |
| 联系电话 |
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家庭主要成员情况 | 称谓 | 姓名 | 出生年月 | 工作单位及职务 | 通信地址 | 联系电话 | |||||||
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主要社会关系情况 |
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本人身体是否健康,有无重大传染疾病史,有无癔症、癫痫等精神类疾病,有无眼病。(请如实说明,如有隐瞒,一经查实,按规定严肃处理)。 |
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直系亲属或抚养人、主要社会关系以及考生直系亲属和抚养人、主要社会关系以及与本人关系密切、影响较大的亲友,具有中华人民共和国国籍,拥护中国共产党,拥护社会主义,维护祖国统一,无重大政治历史问题及犯罪记录,无参与“3·14”事件和出境参加法会等行为,未在境外工作(不含公派出境)、生活、定居或境外驻华机构工作;本人和家庭成员没有练习法轮功和其它邪教的行为。 (请详细填写)。 |
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本人、直系亲属及主要社会关系需要说明的情况 | |||||||||||||
填表人签名: 年 月 日 |
姓名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 贴 照 片 | ||
政治面貌 |
| 出生日期 | 年 月 日 | |||||
家庭出身 |
| 入(团)党 | 年 月 日 | |||||
直系亲属和抚养人,主要社会关系以及与本人关系密切,影响较大的亲友政治历史是否清楚,有无重大政治历史问题,现实表现如何。 |
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本人是否患有:癔症、癫痫、肝炎、结核病、高血压、溃疡病、心脏病、消化及泌尿系统结石、晕厥、眼病等疾病,目前恢复情况如何。 |
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学生本人签字 年 月 日 | ||||||||
学生家长签字: 年 月 日 | ||||||||
考生所在中学党组织审查意见 |
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机要部门审查意见 |
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