序 号 |
品目名称 |
单位 |
规 格 |
数量 |
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1 |
B 级棉胎(盖絮) |
kg |
2100mm×1500mm |
4 |
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2 |
C 级棉胎(垫絮) |
kg |
2000mm×900mm |
2.5 |
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3 |
三件套 (21 支) |
被套 |
套 |
2110mm×1510mm |
1 |
床单 |
2100mm×1100mm |
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枕套 |
650mm×430mm |
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4 |
迷彩卧具包 |
只 |
750mm×350mm×500mm |
1 |
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5 |
三件套 (32 支) |
被套 |
套 |
2110mm×1510mm |
1 |
床单 |
2100mm×1100mm |
||||
枕套 |
650mm×430mm |
||||
6 |
蚊帐(三丝) |
顶 |
2000mm×900mm×1650mm |
1 |
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7 |
PP 棉枕芯 |
只 |
650mm×420mm |
1 |
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8 |
3.2L 注塑保温瓶(连底) |
只 |
40mm(内径)、54mm(外径) |
1 |
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9 |
塑料盆(外径 380mm) |
只 |
340mm(上口)、230mm(下口) |
2 |
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10 |
蒲草席(800) |
床 |
2000mm×800mm |
1 |
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11 |
蒲枕席 |
条 |
650mm×470mm |
1 |
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合计 |
教育厅统一招标价 402.45 元,实收 400 元 |
学生基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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身份 证 号 码 |
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政治面貌 |
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入学 前 户 口 |
□城镇 □农村 |
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毕 业 学 校 |
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家 庭 人口数 |
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家 庭 类 型 |
□孤儿 □单亲 □残 疾 □烈士 或 优 抚 对 象 子女 □低 保家庭 □建 档 立 卡 贫 困 户 □其他 |
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家庭通 讯地址 |
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邮 政 编 码 |
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联系电话 |
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家庭主要成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
工作(学习)单位 |
职业 |
年收入 (元 ) |
健康状况 |
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家庭有关信息 |
家庭 年 收 入 (元 )。学 生 本 学 年 已 获资 助 情 况 。家庭 遭 受 突 发 意 外 事 件: 。 家庭 成 员 失 业 情况 :。家 庭 欠 债 情 况及 原因 :。 其他 情 况 : 。 |
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本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。
学生 本 人 签名 :学 生 家 长 或 监 护 人 签 名 : 年 月 日 |
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章 |
经办 人 签 字 :单 位 名 称 : (加盖公章) 联系电话: 年 月 日 |
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