学生个人基本情况 | |||||||||||||||||||||
姓 名 | 性 别 | 照 片 | |||||||||||||||||||
民 族 | 政治面貌 | ||||||||||||||||||||
身份证号 | 户口类型 | ||||||||||||||||||||
家庭人口数 | 在读学生数 | 毕业学校 | |||||||||||||||||||
是否单亲 | 是否孤残 | 是否是烈士子女 | |||||||||||||||||||
家庭通讯地址 | |||||||||||||||||||||
详细通讯地址(以抚养人居住地址为主) | |||||||||||||||||||||
收件人 | 邮 编 | 联系电话(父母) | |||||||||||||||||||
家庭成员情况 | |||||||||||||||||||||
姓 名 | 年 龄 | 与本人关系 | 工作(学习单位) | 职业 | 年收入 | 健康 状况 | 联系电话 | ||||||||||||||
签章及当地部门信息 | |||||||||||||||||||||
学生本人签字: | 学生家长或监护人签字: | ||||||||||||||||||||
社区(村委会)或街道办事处 | 学生家庭所在社区(村委会) 负责人签字: 联系电话: 单位名称(加盖公章) 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
详细通讯地址 | |||||||||||||||||||||
当地派出所(片警、村警) | 学生家庭所在地派出所 负责人签字: 联系电话: 单位名称(加盖公章) 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
详细通讯地址 | |||||||||||||||||||||
住村工作组信息 | 派出单位、详细通讯地址 | ||||||||||||||||||||
现住村负责人 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||