2016级阜阳师范大学普通专升本面向中职毕业生对口《高等学校学生及家庭情况调查表》

学生本人基本情况

姓  名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学  院

系

专 业

年  级

班

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

                                        学生签字：            年  月  日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难  □

陈述理由

评议小组组长签字：        年  月  日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济特殊困难  □

D.家庭经济不困难

□

认定决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为  。

工作组组长签字：

  年  月  日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：

  。

负责人签字：        

  年  月  日

（加盖部门公章）

学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份 证号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇 □农村

家庭  人口数

毕业

学校

个人

特长

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士或优抚对象子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

      （区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入  （元）。学生本学年已获资助情况 

  。

家庭遭受自然灾害情况：  。家庭遭受突发意外事件：  。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：  。

家庭成员失业情况：  。家庭欠债情况：  。

其他情况：  。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

  年  月  日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

      （区号）－