2015年天津医科大学临床医学院天津医科大学博士学位研究生综合素质测评

以下由学校填写

报考院校代码：10062名称： 天津医科大学

详细地址：天津市和平区气象台路22号 天津医科大学研招办 邮政编码：300070

电话:（022）83336930传真：（022）83336930 E-mail：yzb@***.cn

填表日期: 年 月 日

天津医科大学研究生院制表

填 表 说 明

一、本表用A4复印纸打印（左侧装订），由考生本人用兰黑色钢笔（签字笔）或打印填写，内容应如实准确、力求详尽，字迹应工整、清晰。如栏内填写不下，可加附页。

二、封面上“考生类别”、“考试方式”二项由考生根据本人实际情况在相应的小方框内打“√”。

三、表内所列项目要全部填写，不留空白。如有情况不明的项目，应填写“不详”并注明原因，如无该项情况，则应写“无”。考生“姓名”栏所填姓名，应与本人身份证、户口本的姓名完全一致。

四、“学科、专业代码及名称”、“应试科目名称”按我校招生专业目录刊载的内容填写，考生也可登录天津医科大学网站www.***.cn查询。

五、“本人通信地址”、“人事档案所在单位”不得用简称或写“本市”、“本省”等字样，在填写地址时必须填写通信地址所在地的邮政编码，以免寄送有关通知时发生投递错误或延误投递时间。

六、外地考生将本表和六级证书复印件、两份“专家推荐书”“硕士在校历年学习成绩表”、“硕士学位证书或学生证复印件”一并于规定时间直接寄送我校（以当地邮戳为准）。

七、本表非考生本人填写或提供假材料者，一经发现即取消考生报考或录取资格。

考试成绩

考核项目总分外语测评专业测评综合素质测评英语（40%）（40%）（20%）成绩

招生单位公章

年 月 日

注：考试成绩由招生单位填写；本栏供研究生院存档使用。

姓 名 性别 出生日期 年 月 日照 片 近期二寸免冠正面彩照（应与准考证用照片为同一底版）出生地 省（区、市） 市（县）户 口所在地 籍 贯 省（区、市） 市（县）民 族 职称或职务 政治面貌 婚 否 本人联系电话 电子信箱 现在学习或工作单位 人事档案所在单位及通信地址单位 邮政编码地址省（区、市） 市（县） 毕业学校、毕业年月、所学专业 后学历 后学位 何时、何地、何原因受过何种奖励 家 庭 主 要 成 员姓名与本人关系在何单位工作、任何职务联系电话 学 习 与 工 作 经 历（本 科 毕 业 后 起）起止年月学习或工作单位任何职务— — — — —

对考生的政治表现、业务、外语水平、科研能力的介绍（往届生由考生人事档案所在单位主管部门填写、应届生由科教科或教学办填写）： 盖章： 日期：对考生报考意见（由考生人事档案所在单位人事部门填写）：（注：要求往届硕士生或应届在职硕士生博士毕业后回原单位工作的，必须写明“同意报考定向培养博士研究生 ”；应届及往届不要求毕业后回原单位的，只写“同意报考”即可。 盖章： 日期：应届硕士生所在院校研究生主管部门盖章 负责人签字年 月 日往届硕士生(或应届在职硕士生)档案所在单位人事部门盖章 盖章：年 月 日

考生自述（1000字以上，包括政治表现、外语水平、业务和科研能力，可另附纸张）： 以上信息必须真实、准确。考生务必认真核对，考生一经签名，即产生法律效力。所填信息如有虚假、错误，后果由考生自负。 考生本人签名导师意见： 签字：日期：导师所在单位意见： 盖章：日期：招生单位录取意见： 招生单位盖章 年 月 日