2015年天津医科大学临床医学院天津医科大学博士学位研究生本表非考生本人填写或提供假材料者，一经发现即取消考生报考或录取资格

考试成绩

考核项目总分外语测评专业测评综合素质测评英语（40%）（40%）（20%）成绩

招生单位公章

年 月 日

注：考试成绩由招生单位填写；本栏供研究生院存档使用。

姓 名 性别 出生日期 年 月 日照 片 近期二寸免冠正面彩照（应与准考证用照片为同一底版）出生地 省（区、市） 市（县）户 口所在地 籍 贯 省（区、市） 市（县）民 族 职称或职务 政治面貌 婚 否 本人联系电话 电子信箱 现在学习或工作单位 人事档案所在单位及通信地址单位 邮政编码地址省（区、市） 市（县） 毕业学校、毕业年月、所学专业 后学历 后学位 何时、何地、何原因受过何种奖励 家 庭 主 要 成 员姓名与本人关系在何单位工作、任何职务联系电话 学 习 与 工 作 经 历（本 科 毕 业 后 起）起止年月学习或工作单位任何职务— — — — —

对考生的政治表现、业务、外语水平、科研能力的介绍（往届生由考生人事档案所在单位主管部门填写、应届生由科教科或教学办填写）： 盖章： 日期：对考生报考意见（由考生人事档案所在单位人事部门填写）：（注：要求往届硕士生或应届在职硕士生博士毕业后回原单位工作的，必须写明“同意报考定向培养博士研究生 ”；应届及往届不要求毕业后回原单位的，只写“同意报考”即可。 盖章： 日期：应届硕士生所在院校研究生主管部门盖章 负责人签字年 月 日往届硕士生(或应届在职硕士生)档案所在单位人事部门盖章 盖章：年 月 日

考生自述（1000字以上，包括政治表现、外语水平、业务和科研能力，可另附纸张）： 以上信息必须真实、准确。考生务必认真核对，考生一经签名，即产生法律效力。所填信息如有虚假、错误，后果由考生自负。 考生本人签名导师意见： 签字：日期：导师所在单位意见： 盖章：日期：招生单位录取意见： 招生单位盖章 年 月 日