2015年南京航空航天大学在职人员工程硕士专业学位本表A4纸正反打印，一式二份

1．基本情况

姓 名 学号 性别 照 片政治面貌 出生年月 籍 贯 职称或职务 居民身份证号码 后学历及学位 获硕士学位时间 硕士毕业院校 毕业时间 硕士毕业专业 学科门类 现工作单位 联系电话 现单位通信地址 邮政编码 本人通信地址 邮政编码 从事何种工作 联系电话 申请博士学位的专业名称 专业代码 学历与个人简历起止年月学 习 或 工 作 单 位职务或职称 何时、何地、因何原因，受过何种奖励和处分

-1-

2．目前承担的教学、科研工作

承担的教学任务名称起至时间对象、人数学时、次数 承担的科研项目名称项目来源起至时间担负任务

-2-

3．近三年主要成果、专利、著作或论文

获奖成果（或专利）名称时 间颁奖（专利号）部门及排名 出版著作、教材、译著及发表论文名称时 间出版单位、刊物及会议名称

-3-

4．审核意见

申请人所在单位意见（所填情况是否属实、是否同意进修课程及申请博士学位）： 负责人签名： 年 月 日 （单位盖章） 指导教师审核意见： 指导教师签名： 年 月 日 所在学院审核意见： 负责人签名： 年 月 日 （单位盖章） 南京航空航天大学学位办公室审核意见： 负责人签名： 年 月 日 （单位盖章）

-4-

5．附件

申请人毕业证和学位证复印件、单位推荐书、身份证复印件、获奖证书复印件及其他材料等粘贴处：

-5-