2014年广东省潮州卫生学校应届中职毕业生报考高职院校填写时，要求字迹清晰端正，确保不写错别字。本表可复印

潮州卫生学校 医院实习组

2014年应届中职毕业生报考高职院校“单招单考”学生汇总表

（注：此表为药剂专业已被广东药品食品技术学院“三二分段”考生填写）

姓名班级身份证号码（18位，一定要准确）出生时间性别民族户口所在地联系电话家庭电话手机 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区） 年月日市 县（区）

组长签名： 组长联系手机号码：

注：1、本表由各实习医院组长组织拟在我校办理报考手续的同学填写后（到有关招生办公室报名的同学勿填入），于2013年12月1日前传真（传真号：0768―2310068）或发送电子邮件（邮箱：539589@***）回学校，传真后请来电确认（联系电话：0768―2310238）。学校将根据本表登记情况向有关学生派发考生号及上网初始密码。