海员体格检查表
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS
检查日期： 年 月 日 体检医院盖章：
| 姓名 Name | 性别 Sex | 照 片 Photograph |
| 出生日期（此栏填写身份证号码） Date of birth | 出生地点 Place of birth |
| 工作单位Name of shipowner | 职务Post |
| 以下均由检查医师填写,涂改无效。The following items to be filled by doctors,on alternation. |
| 1.五官系统(eyes, ears ability of speech) 医师签名 (Signature of doctor): |
| 电测听力: 左 右 | 裸眼视力: 左 右 | 辩色力 |
| 自然听力：左 右 | 矫正视力：左 右 | 暗适应 |
| 视野: 水平 度/垂直 度 | 立体视觉 | 其它眼疾 | 语言能力： |
| 2.外科(surgical department) 医师签名 (Signature of doctor): |
| 身高 | 体重 | 皮肤 | 脊柱 | 四肢 | 其他： |
| 3.呼吸系统(respiratory system) 医师签名 (Signature of doctor): |
| 呼吸音 | 胸部x透视 | 职业禁忌症: |
| 4.消化系统(digestive system) 医师签名 (Signature of doctor): |
| 肝脏 | 脾脏 | 淋巴 | 甲状腺 | B型超声波检查： |
| 职业禁忌症: |
| 5.心血管系统(heart and blood system) 医师签名 (Signature of doctor): |
| 血压: / Kpa( / mmHg) | 心率 次/分钟 | 心电图 |
| 职业禁忌症: |
| 6.泌尿生殖系统(urinary & genital system) 医师签名 (Signature of doctor): |
| 职业禁忌症: |
| 7.神经、精神系统(nervous & mental system) 医师签名 (Signature of doctor): |
| 化验检查 | 肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养 | 既往病史（以上各科医师均可询问并签名） | |
| 血型 |
| 职业禁忌症: |
| 医师结论： 医师签名： |
注：1、应附肝, 功、表面抗原, 、尿常规、血常规、X线胸透检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、"医师签名"栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
