广西第一工业学校中等职业学校免学费申请表

学生基本情况

姓    名

性别

民族

1寸免冠相片

﹙不可空缺﹚

身份证号

出生日期

年级班别

修读专业

学    制

户籍地址

        市       县（区）

          乡（镇、街道办)

户籍性质

□农村   □县镇非农

□城市

学生家庭经济状况

家庭人口数 人，家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员残疾、年迈而劳动能力弱、失业等情况： 。

其他情况： 。

学生家庭所在乡镇人民政府或街道办事处意见

以上栏目情况，经认定属实。

经办人签字（加盖公章）：                     年    月    日

学生申请理由

必 填

(单选)

□涉农专业      □农村家庭经济困难学生      □国家扶贫开发重点县学生

特定人员（□库区移民  □异地安置  □城镇低保  □大龄孤儿  □退伍士兵）

选 填

(多选)

□农村低保       □孤儿        □烈士子女          □单亲家庭经济困难学生                  

□残疾学生       □残疾人家庭经济困难学生          □少数民族经济困难学生

□受艾滋病影响致困家庭子女     □其他原因 。

学生签名： 　                                  年    月    日

学生所在班级民主评议

班级评议情况

□同意作为免学费对象

班级

意见

班长签字：

年    月    日

□不同意作为免学费对象

班主任签字：

年    月    日

学校审核意见及公示结果

根据校内公示结果，经学校学生资助工作领导小组研究：

□同意认定为免学费对象，拟免除学费 元/学年。

□不同意认定为免学费对象。

校长签字（加盖公章）：                        年    月    日