东莞市特种设备作业人员考试申请表（下载）

申请人姓名

性别

文化程度

照片

联系电话

邮政编码

通信地址

身份证号

申请考核
作业种类

申请考核
作业项目

类别、级别：

用人单位

单位联系人

单位地址

联系电话

是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否

身份证复印件粘贴处

用人单位意见：
申请人身体状况能否适应申请考核作业项目的需要： □能 □否
安全教育和培训： □有 □无
3个月以上申请项目实习经历：
□是 □否
是否同意申请：□是 □否
（单位公章）
年 月 日

工作简历

培训情况

相关材料

□ 1寸正面免冠红底彩照（2张）（表格上的除外）
□ 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）
□ 用人单位《营业执照》及《组织机构代码证》复印件并加盖单位公章（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字)： 日期：