考生健康申报表
考生姓名： 性别： 身份证号码：
出生日期： 年 月 日
考生原就读学校： 年级： 班级：
家长（监护人）姓名： 手机号码：
户籍地址：
距考试日期之前 14 天内实际居住地址：
考生健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：
1、是否曾被诊断为新型肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例：
2、近14天内是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触：
3、近14天内是否去过境外或中高风险地区：
4、近14天内是否接触过境外或中高风险地区回来人员
5、近14天内考生本人或共同生活的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道症状：
考生近三个月内去向（生活活动区域）：
考生及监护人承诺：
本人（监护人）知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相应后果。
考生签字 ：
家长（监护人）签字：
年 月 日
注：此表由学校妥善保管，依法保护个人隐私。
