学生姓名 | 性别 | 民族 | 出生 年月 |
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身份证号 | 同住亲属人数 | ||||||||
监护人 姓名 |
亲属关系 | 联系电话 | |||||||
现居住家庭住址 | |||||||||
1、本人及家庭成员近期(14天内)是否去过境内外、省内外高等风险、中风险地区后返回黄石(若有,请简要说明情况)? | |||||||||
2、本人及家庭成员近期(14天内)以来是否与去过境内外、省内外高等风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触(若有,请简要说明情况)? | |||||||||
3、本人及家庭成员目前是否有新冠肺炎发病病例(若有,请注明为确诊病例或疑似病例,并报告病史)? | |||||||||
4、本人是否取得湖北健康码的“绿码”? | |||||||||
5、本人近14天是否有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状)? | |||||||||
6、本人是否已完成疫苗第一剂接种? | |||||||||
7、开学前7天内,是否做过核酸检测?其结果如何?(阴性/阳性) | |||||||||
8、目前健康状况? | |||||||||
家长/学生签字 | 填报日期 | ||||||||
姓名 | 年龄 | 电话 | |||||||||
居住地址 | |||||||||||
个人健康监测表 | |||||||||||
日期 | 当日自测体温 | 如有下列症状,请打√ | 学生/家长签字 | ||||||||
干咳 | 打喷嚏 | 鼻塞 | 流涕 | 腹泻 | 体乏 | ||||||
8月23日 | ℃ | ||||||||||
8月24日 | ℃ | ||||||||||
8月25日 | ℃ | ||||||||||
8月26日 | ℃ | ||||||||||
8月27日 | ℃ | ||||||||||
8月28日 | ℃ | ||||||||||
8月29日 | ℃ | ||||||||||
8月30日 | ℃ | ||||||||||
8月31日 | ℃ | ||||||||||
9月1日 | ℃ | ||||||||||
9月2日 | ℃ | ||||||||||
9月3日 | ℃ | ||||||||||
9月4日 | ℃ | ||||||||||
9月5日 | ℃ | ||||||||||
9月6日 | ℃ | ||||||||||
9月7日 | ℃ | ||||||||||
填表说明: 1.此表在开学之前由学生本人或家长填写; 2.填表要真实,不得虚假、漏报,否则按疫情防控有关法律和纪律追责; 3.开学之后,走读人健康情况由家长检测,签字后交班主任代填,住读生以班为单位检测后由班主任填写; 4.此表分专业部、分班级备档。 |
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