| 附件： 锡林郭勒职业学院新生入学健康卡 |
| 学校名称：锡林郭勒职业学院 |
| 姓 名 | | 身份证号 | |
| 所在学校 | | 联系电话 | |
| 户籍所在地 | |
| 锡市居住地址 | |
| 暑假是否离开过锡市 | 是（ ）否（） | 所去地点： | | 返锡时间 | |
| 返程交通工具及班次 | | | 同行人员及联系电话 | |
| 现居住地址是否有确诊、疑似病例 | 是（ ）否（） | 其他需要说明的情况 | |
是否接触过新冠肺炎
四类人员（如实勾选） | 1.确诊/疑似病例 | 2.密切接触者 | 3.疫情重点省市往来人员 |
| 是（ ）否（） | 是（ ）否（） | 是（ ）否（ ） |
| 如有隔离观察史，请填写起始时间 | 开始隔离时间 | 月 日 | 结束隔离时间 | 月 日 |
| 隔离观察方式（请如实勾选） | 居家隔离观察（ ） | 集中隔离观察（ ） |
| 本人每日身体健康状况 | 观测日期 | 体温 | 咳嗽 | 乏力 | 其他症状，请注明 |
| 上午 | 下午 |
| 2020.8.13 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.14 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.15 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.16 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.17 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.18 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.19 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.20 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.21 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.22 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.23 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.24 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.25 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 2020.8.26 | ℃ | ℃ | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | |
| 共同生活家庭成员 | 关系 | 姓名 | 联系电话 | 开学前健康状况 |
| 发 热 | 咳嗦、乏力等症状 |
| | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） |
| | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） |
备注：1.本着对自己及他人负责的态度，认真如实填写。
2.此档案将作为教职工开学时返校的重要依据，不得隐瞒、漏报。 |
| 3.共同生活家庭成员指开学前14天内共同居住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹等。 |
4.开学返校当天，教职工健康档案交所在单位审核保存。
5.如没有打印表格条件，可按照此表内容自行绘制表格进行填写。 |
