体检号
20017年硕士研究生招生考试体格检查表
市 县（区） 报考学科专业（领域）：
姓 名 | | 性 别 | | 出 生 | 年 月 日 | 一寸半身正 面免冠照片 体 检 单 位 骑 缝 章 |
文化程度 | | 民 族 | | 职 业 | | 婚 否 | |
籍 贯 | | 现居地 | |
毕业学校 或工作单位 | |
既往病史 | |
（以上由考生本人如实填写） |
五 官 科 | 眼 | 裸眼 | 右 | 矫正 视力 | 右 矫正度数： | 医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口 腔 科 |
视力 | 左 | 左 矫正度数： |
其 他 眼 病 | | 色 觉 检 查 | 彩色图案及编码： |
单颜色识别：红、绿、紫、兰 、 黄 |
耳 | 听 力 | 右 公尺 | 耳疾 | |
左 公尺 |
鼻 | 嗅 觉 | | 鼻及鼻 窦疾病 | |
颜面部 | | 咽喉 | |
口腔 | 唇腭 | | 门齿 | | 口吃 | |
其 他 | |
外 科 | 身长 | 公分 | 体重 | 公斤 | 皮肤 | | 医师意见 签 字 |
淋巴 | | 甲状腺 | | 脊柱 | |
四肢 | | 平跖石 | |
关节 | |
其他 | |
内 科 | 血 压 | 毫米汞柱 | 心率 | 次/分 | 医师意见 签 字 |
发 育 及 营养状况 | |
神 经 及 精 神 | |
肺 及 呼 吸 道 | |
心 脏 及 血 管 | |
腹部器官 | 肝 | |
脾 | |
其 他 | |
化 验 检 查 (要附化验单据) | 血 | | 肝功 | | 尿 | |
胸部放射线 检 查 | 医师签字： |
其他检查 | |
体检结论 | 负责医师签字： （盖章） |
体检医院 意 见 | 体检医院 （盖章） |
复审意见 | 复审单位 （盖章） |
备 注 | |
注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞞严重疾病、不符合体检标准的，一律取消其录取资格。
体检日期： 年 月 日
原标题：2017年鲁迅美术学院硕士研究生招生考试体格检查表(此表须正反面打印）
