2015年浙江国际海运职业技术学院高职提前招生体检表下载

姓 名

性别

出生日期

           年    月   日

脱帽照片

文化程度

民族

籍   贯

           省      市(县)

通讯地址

邮编：

电话：

毕业学校

即往病史

是否有下列情况：有 √   

1眼科疾病/视力障碍 □17睡眠障碍          □

2高血压            □18吸烟史            □

3心脏/血管疾病     □19手术史            □

4心脏手术          □20晕厥史            □

5静脉系统疾病      □21昏迷史            □

6肺部疾病          □22精神系统疾病      □

7血液病            □23抑郁症            □

8糖尿病/甲状腺疾病 □24自杀倾向          □

9消化系统疾病      □25记忆障碍          □

10泌尿系统疾病     □26平衡障碍          □

11皮肤病           □27严重头痛          □

12过敏性疾病       □28五官疾病          □

13传染病           □29骨折、关节脱位    □

14疝气             □30肿瘤              □

15生殖系统疾病     □31夜游症            □

16妊娠             □32其他疾病史        □

(以上内容由本人在体检前填写完成)      本人声明：以上填写内容真实。    签名：

身 高

体 重

血 压

签字：

裸眼视力

左：

矫正视力

左：

辩 色

签字：

右：

右：

其它眼病

签字：

体检结论

主治医生签字：

体检医院盖章

   年  月  日