姓名
性别
出生年月
照片
家庭住址
身份证号
家长电话1
家长电话2
毕业学校
准考证号
初中阶段操行等第
第一学期
第二学期
第三学期
第四学期
第五学期
一模成绩
身高
Cm
体重
Kg
健康状况
是否色盲色弱
报考专业
是否服从专业调剂
初中阶段获得的技能证书
（如：钢琴等级证书等）
初中阶段获奖情况
个人特长及爱好
本人确认以上信息均真实有效，如有虚假、伪造、涂改、隐瞒有关材料及其他欺诈手段取得自主招生资格的，一经发现将按照有关规定取消自主招生报名考试资格；已被录取或取得学籍者，将取消其入学资格或学籍。
同意确认并签字：
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